塔行办发〔2018〕11号

各县（市）人民政府，地区各委、办、局，各自治区级工业园区、塔城市边境经济合作区管委会：

《塔城地区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经行署同意，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻执行。

2018年2月13日

塔城地区进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案

按照自治区人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（新政办发〔2017〕197号）要求，为深入推进医疗保险支付方式改革，充分发挥医疗保险在医改中的基础性作用和对医疗服务的引导制约作用，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员负担，结合地区实际，制定本实施方案。

一、指导思想和总体目标

深入贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧紧围绕总目标，深化推进医药卫生体制改革，全面建立并不断完善符合地区实际医疗服务特点的医疗保险支付体系。推进基本医疗保险支付方式改革，遵循基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”和“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进、总额预算”的原则，通过建立谈判协商机制和风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度相适应、激励与约束并重的支付制度。实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源优化配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医疗保险制度长期可持续发展。

二、主要措施

（一）加强医疗保险基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金收支预算，加快推进医疗保险基金收支决算公开，接受社会监督。继续结合医疗保险基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。（地区人社局、财政局）

（二）实行复合式支付方式。在强化医疗保险基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合型付费方式。（地区人社局、卫计委）

1.实行按病种付费。综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。地区卫计委组织相关部门及专家科学合理制定不低于100个病种的技术规范、诊疗方案和临床路径；地区发改委贯彻执行自治区制定的按病种收费标准最高限价；地区人社局合理确定由医疗保险基金和个人共同分担比例的按病种付费标准。

2.实行按人头付费。开展门诊特殊慢性病、门诊统筹管理特殊大病按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手，进一步扩大按人头付费改革范围。探索普通门诊按人头付费，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医疗保险目录内药品、基本医疗服务等费用支付。

3.探索其他支付方式。综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式。对于精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。在自治区统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医疗保险精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。

（三）强化医疗保险对医疗行为监管。医疗保险经办机构要完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，加强对医疗保险费用的全面审核。着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医疗保险监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。（地区人社局）

（四）完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医疗保险支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。强化医疗保险服务协议考核，对医疗机构执行医疗保险服务协议情况进行考核评价。考核评价结果与医疗保险基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。将总额控制与定点医疗机构绩效考核挂钩，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算。将按病种付费控制指标纳入总额控制范围。对于跨地区转诊转院发生的医疗费用，属于按病种付费范围的可纳入当地有转诊资格医院的病种年度定额，并与年终结算挂钩，有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升，促进分级诊疗制度的形成和完善。（地区人社局、财政局、卫计委）

（五）完善付费协商机制。建立医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医疗保险基金支付能力等各种因素，合理确定医疗保险支付标准和医疗服务内容，并根据实际情况适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。（地区人社局）

（六）健全激励约束机制。以“结余留用、合理超支分担”为基础，根据不同支付方式的特点，进行调整完善，构建起更加健全完善的激励约束机制，激励医疗机构加强自我管理，提高效率和质量。实行社保、财政、医疗机构医疗保险基金总额控费风险分担机制。按照自治区规定，医疗机构实行付费总额控制结算后，对年度总额控费执行较好并实际支付低于预算总额标准的，结余部分50%由医院结转下年度使用；对于超过总额控费指标的，50%由医疗机构承担，50%由县（市）政府承担，县（市）政府要强化对医疗机构的监管责任。（地区人社局、财政局）

（七）完善医疗保险支付政策。充分考虑医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定医疗保险支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医疗保险责任边界，基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。（地区人社局、财政局、卫计委）

（八）全面实施医疗服务智能监控。实现医疗保险费用结算从人工审核向智能审核转变，从事后处罚向事前提示、事中监督转变。逐步实现对医疗费用信息、电子病历、电子处方等监控。促进医疗机构参与医疗保险管理。2018年底前全面实施对医疗服务行为的智能监管和监控。加强医疗保险和卫生计生部门的医疗服务智能监控系统的对接，加快实现信息互联互通、数据共享，严控医疗费用不合理增长。（地区人社局、卫计委）

（九）提升基层医疗机构综合服务水平。坚持预防为主，加大健康教育宣传力度，提高各族群众防病治病的意识和能力，控制传染病、地方病、慢性病的发病率，树立全民健康科学理念，减少住院，小病在门诊积极治疗；加大基层卫生基础设施建设，加强县（市）、乡（镇）、村三级医疗机构医疗、预防、公共卫生能力水平建设和基层人才的培养。继续加大人才引进力度，建立上级医疗机构医务人员下沉机制，提高基层医务人员医疗水平，使一般疾病能够在乡镇、村级医疗机构得到治疗；提高基层医疗机构的综合服务能力，提高对常见病、多发病的诊治水平。（地区卫计委）

（十）建立分级诊疗制度，合理引导参保人员规范转诊。按照“科学引导、合理分流、资源共享、连续便捷、专病专治、稳步推进”的原则，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，制定基层医疗机构医疗服务目录，推行按照医疗服务目录，合理引导参保人员在基层首诊。构建以协同服务为导向“小病不出乡、大病不出县、疑难危重病不出疆”的医疗服务体系。（地区卫计委）

三、组织实施

（一）加强组织领导。医疗保险支付是基本医疗保险管理和深化医改的主要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。在地区医改领导小组领导下，按照确定的时间节点协调推进医疗保险支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。地区医改领导小组成员单位要认真履行职责，加强政策指导和督促落实，协调解决工作中出现的问题，协同推进医疗保险支付方式改革。

（二）切实抓好落实。地区人社局牵头组织实施基本医疗保险支付方式改革工作，会同相关部门制订相关配套措施。地区卫计委负责制定和实施临床路径管理，加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，建立医疗机构效率和费用信息公开机制。地区财政局负责做好基金预算管理。地区发改委负责加强对医疗机构收费行为的监管，适时规范和调整医疗服务价格，做好按病种收付费政策的衔接。

（三）做好政策宣传。各县（市）要充分发挥广播电视、图书报刊、网络和新媒体等作用，广泛宣传深化医疗保险支付方式改革的重大意义、目标任务和策略措施，营造全社会理解、支持、配合支付方式改革的良好氛围。加强政策培训和解读，及时回应社会关切，争取广大医务人员和参保人员的理解和支持，确保政策平稳实施。